文章來源:河南省醫藥科學研究院附屬醫院 點擊數: 67次 直接咨詢
我國HBV感染者總人口為9300萬,其中需要治療的慢性乙型肝炎患者共計3000萬,700萬為急需治療的嚴重活動性慢性乙型肝炎患者。因此,大量患者處于疾病進展高風險。過去十多年來,有效的抗病毒藥物的上市,使得臨床醫生和慢性乙型肝炎患者共同進入到積極抗擊HBV的時代,并在實踐中證明了有效的抗HBV治療可以降低疾病進展至肝硬化、肝細胞肝癌(HCC)的風險。核苷(酸)類似物(NA)和干擾素作為兩大類被證明有效的抗HBV藥物,各有優勢,是各國際學會指南和我國慢性乙型肝炎指南說的治療用藥。
APASL指南說的治療藥物
APASL乙型肝炎指南(以下簡稱APASL指南)2015年新版已經公布了初稿說意見。對于初治慢性乙型肝炎患者,APASL指南說給予NA或PEG-IFN治療,其中NA包括替諾福韋酯(TDF,300 mg/d)、恩替卡韋(ETV,0.5 mg/d)、替比夫定(LdT,600 mg/d)、阿德福韋酯(ADV,10 mg/d)、拉米夫定(LAM,100 mg/d)。
PEG-IFN的抗病毒效力較NA低,需要注射,不良反應較多,禁用于HBV相關的失代償期肝硬化、自身免疫性疾病、未控制的重度抑郁或精神病患者及妊娠期患者;但是PEG-IFN有免疫調節作用,療程固定,HBeAg血清學轉換和HBsAg轉陰率較NA高,適用于不想長期用藥的患者。PEG-IFN治療中,需要密切監測不良反應和治療應答情況(HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平),以及早調整治療方案。
與PEG-IFN比較,NA類藥物的抗病毒作用強,但是療程不確定。與其他各大學會指南(EASL 2012年版,AASLD 2009年版)一樣,APASL指南在NA藥物中說優先選擇強效低耐藥的ETV和TDF。在優先說藥物不適用、不可獲得等情況下,選擇LdT、ADV和LAM。在中國ETV和TDF不可獲得的主要原因為兩藥價格高,這就限制了很多患者無力承擔治療費用,特別是TDF在我國尚未進入醫保目錄,如果長期治療必然帶來巨大的經濟壓力。
LAM是幾種NA中,價格比較便宜的一種,但長期使用耐藥率極高。ADV抗HBV作用弱,耐藥率較高,具有突出的腎臟損傷風險。LdT是一種強效的HBV抑制劑,耐藥屏障較低,但是有類似于干擾素的免疫調節作用,因此LdT在強效抑制HBV DNA基礎上,可以實現較高的HBeAg血清學轉換率,同時LdT為妊娠****全級別較高的藥物(B級),并有腎臟保護作用。
國內外臨床研究結果均提示,通過基線和早期病毒學應答進行療效預測和優化治療,可以提高NA療效,并降低NA耐藥風險。